Modèle de compte rendu médical
La rédaction d’un compte rendu médical clair et structuré est essentielle pour assurer la continuité des soins et la bonne communication entre les professionnels de santé.
Que ce soit après une consultation, une hospitalisation ou un examen complémentaire, ce document permet de consigner de manière précise les observations, le diagnostic et le traitement proposé.
Pour vous aider à gagner du temps, nous vous proposons ci-dessous un modèle de compte rendu médical prêt à remplir, conforme aux pratiques médicales courantes et facilement personnalisable selon votre spécialité.
L'IA peut aussi vous aider.
Nous vous invitons à découvrir notre guide sur l'IA pour les comptes rendus médicaux.
1. Informations générales
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Nom du patient : [Nom, prénom]
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Date de naissance : [JJ/MM/AAAA]
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Identifiant patient / dossier : [Numéro]
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Date de la consultation ou de l’examen : [JJ/MM/AAAA]
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Médecin rédacteur : [Nom, spécialité]
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Lieu d’exercice : [Hôpital / cabinet / clinique]
2. Motif de la consultation
[Préciser le ou les motifs principaux de la consultation ou de l’examen — exemple : douleur thoracique, suivi post-opératoire, contrôle annuel, etc.]
3. Antécédents médicaux
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Antécédents personnels : [Lister les antécédents pertinents : pathologies chroniques, chirurgies, allergies…]
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Antécédents familiaux : [Maladies héréditaires ou à risque connu]
4. Examen clinique
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Constantes vitales : [TA, FC, Température, SpO2…]
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Examen général : [État général, conscience, poids, taille, IMC]
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Examen ciblé : [Résultats détaillés selon la spécialité – ex : auscultation, palpation, inspection, etc.]
5. Examens complémentaires
[Lister les examens réalisés ou prescrits : analyses biologiques, imagerie, ECG, etc.]
Résultats principaux :
[Résumer les résultats pertinents, positifs ou négatifs.]
6. Diagnostic ou hypothèse diagnostique
[Formuler clairement le diagnostic posé ou les hypothèses envisagées.]
7. Conduite à tenir / traitement prescrit
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[Traitements médicamenteux ou non médicamenteux, posologie, durée, conseils associés.]
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[Indiquer si une surveillance ou un suivi particulier est prévu.]
8. Recommandations et suivi
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Prochain rendez-vous / contrôle : [Date ou délai prévu]
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Conseils donnés au patient : [Hygiène de vie, suivi thérapeutique, signes d’alerte, etc.]
9. Observations complémentaires
[Notes éventuelles du praticien, remarques sur le comportement du patient, évolution ou éléments contextuels.]
10. Signature
Médecin : ________________________
Date : [JJ/MM/AAAA]
Ce modèle de compte rendu médical est une base fiable pour formaliser vos consultations et structurer vos échanges médicaux.
Vous pouvez l’adapter à tous types de contextes : médecine générale, spécialités hospitalières, imagerie, biologie, ou suivi post-opératoire. En adoptant un format homogène et professionnel, vous facilitez le suivi des patients tout en garantissant la qualité et la traçabilité des informations de santé.
N’hésitez pas à enregistrer ce modèle gratuit de compte rendu médical pour vos futures rédactions ou à le partager avec votre équipe médicale.